Navn:
CPR-nummer:
Adresse:
Postnr. og by:
Tlf. nr:
Afdeling og Hospital:
Dato for anlæggelse af pleura kateter:
Dato for anlæggelse af ascites kateter:
Dato for udskrivelse af patient:
Dato (ml):
Ved drænanlæggelse (ml):
Hjemmepleje/Hospice ønsker undervisning og kontakter derfor Vingmed JaNej
Kontaktdata hjemmepleje/Hospice:
Yderligere Oplysninger:
Sygeplejerske/læge:
Telefon:
Dato:
Udskriv formular
